全病程管理

全病程管理系统：重塑医疗服务连续性的创新解决方案

一、核心功能模块：构建全周期健康管理闭环

全病程管理系统以患者为中心，整合诊前、诊中、诊后全流程服务，形成覆盖预防、治疗、康复的完整管理体系。系统核心模块包括智能个案建档、多学科协作（MDT）管理、个性化随访干预三大板块。在智能建档环节，系统通过AI患者识别技术自动检索符合管理条件的病例，支持自定义建档流程，兼容门诊、住院等多场景入案需求，已实现单院专病数据库容量5万+例的规模化应用。针对慢性病、遗传病等复杂疾病，系统构建"主诊科室责任制+跨学科协作"机制，集成内科、外科、影像科等多科室资源，如在1型神经纤维瘤病（NF1）管理中，通过基线评估、危险分层和动态随访，实现多系统受累患者的精准干预。

随访管理模块融合智能提醒与个性化指导功能，涵盖用药指导、饮食建议、运动计划等20余项干预措施。滨州市人民医院应用案例显示，该系统使患者疾病管理依从性提升40%，及时复诊率提高35%，有效实现"出院不离管理、离院不离服务"的持续照护目标。

二、技术架构创新：驱动医疗数据价值释放

系统采用"云边端"协同架构，基于微服务技术搭建可扩展平台，底层对接医院HIS、EMR系统，中间层构建临床数据中心（CDR），应用层部署六大功能模块，支持Web端与移动端多终端访问。数据架构采用"1+N"模型，通过1个患者主索引关联N个专科数据集，遵循FHIR国际标准实现跨系统数据交换，涵盖临床诊疗、检查检验、用药记录等5大类28小类数据元。

在智能化方面，系统集成自然语言处理技术，可自动提取病历中的非结构化文本数据，转化为标准化医疗数据元。同时搭载AI决策支持引擎，能根据患者病情自动匹配诊疗路径，如在乳腺癌管理中，系统可智能推荐随访周期、检查项目，并实时预警潜在风险。数据安全符合国家医疗信息安全三级等保要求，通过分级授权机制确保医疗数据合规使用。

三、临床价值与行业影响：从个体获益到体系升级

全病程管理系统为患者、医院和医疗体系带来多重价值。在患者层面，个性化康复计划与智能随访显著改善就医体验，四川弘洲科技实施案例显示，系统使患者健康知识知晓率提升52%，医患矛盾投诉量下降30%。医院通过流程再造，构建"四位一体"管理体系，门诊周转效率提高25%，住院平均日缩短1.8天。

政策层面，该系统响应国家《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》要求，支持基层医疗机构开展"防、筛、诊、治、管、康"全流程服务。随着医疗信息化深入推进，全病程管理正成为推动分级诊疗、实现医防融合的关键抓手。中国全病程管理市场规模已从2020年的163亿元增长至2024年的614亿元，预计2030年将突破3600亿元，系统应用已覆盖肿瘤、慢性病、遗传病等20余个专科领域，成为智慧医疗建设的核心组成部分。

通过打破科室壁垒、整合医疗资源，全病程管理系统正在重构医疗服务模式，使优质医疗资源突破时空限制，为患者提供从疾病预防到康复照护的连续化健康管理服务，助力实现"健康中国2030"战略目标。